# Manobras

É necessário uma avaliação adequada e consistente para iniciar o programa de reabilitação com as manobras. Para a avaliação e terapia aconselhamos consultar o protocolo de avaliação e procedimentos terapêuticos de Furkim e Silva  além do material elaborado por Furkim e Santini, 2001.

Estimulação sensorial térmica e tátil e gustativa: O objetivo é trabalhar a adequada percepção dos estímulos eliciados em região intra-oral da região intra-oral. A partir da estimulação digital são estimuladas as regiões intra-orais. Para estimular a percepção gustativa podem ser utilizados sabores amargos, azedos, doces e salgados.

Estimulação digital é um bom exemplo de uma Técnica de Indução. Nesta técnica, o paciente é estimulado em um ponto específico da região intra-oral em geral, com alimento real. Este estímulo, na maioria das vezes causa uma resposta do paciente de reorganização durante a percepção deste e como é realizado com alimento real, favorece o deflagrar de um processo de deglutição. 

No atendimento das disfagias, o melhor exercício para a deglutição é a repetição organizada deste processo com alimento real. Isto deve ser realizado de forma controlada e segura para a fisiopatologia de cada caso. 

Exercícios para controle oral do bolo: deverão ser trabalhados os lábios e a língua melhorando sua mobilidade e força. Para tanto utilizamos alimento envolto por gaze e este deve ser manipulado pelo paciente de forma precisa quando solicitado pelo terapeuta.

Exercício para melhorar a elevação da laringe: A musculatura extrínseca da laringe deve ser trabalhada para melhora de força e elevação com a manobra de Shaker. Este exercício propicia a melhor elevação, anteriorização e estabilização do conjunto hióide laringe, o que pretende otimizar o fechamento da região supraglótica, aumentando a eficiência dos mecanismos de proteção das vias aéreas. Nesta manobra o paciente deitado sem travesseiro deve levantar a cabeça e olhar os próprios pés sem tirar os ombros da cama.

Mudanças de postura

Cabeça para baixo: objetiva proteger a via aérea inferior. Deve-se manter o queixo inclinado para baixo durante a deglutição do bolo.

Cabeça para trás: objetiva auxiliar na propulsão do bolo. Deve-se manter o queixo inclinado para trás durante a deglutição do bolo.

Cabeça virada para o lado comprometido: objetiva isolar comprometimentos laterais de parede faringeal e prega vocal, favorecendo com que o bolo desça pelo lado bom ou em que o fechamento da rima glótica esteja compensado. O paciente deve manter o queixo virado para o lado  comprometido, da prega vocal ou da parede faríngea que estiver comprometida, durante a deglutição do bolo.

Cabeça inclinada para o lado bom: objetiva facilitar a descida do bolo pelo lado mais preservado em termos de mobilidade e percepção do estímulo

Manobras voluntárias de deglutição:

Deglutição de esforço: objetiva aumentar a força muscular das estruturas envolvidas, otimizando o envio e passando do bolo pela orofaringe. O paciente deve ser instruído a imprimir força durante a deglutição com bolo.

Deglutição múltipla ou seca: objetiva retirar o bolo alimentar retido em cavidade oral e recessos faringeais. O paciente deve deglutir várias vezes

consecutivas o mesmo volume de bolo ingerido.

 Deglutição supraglótica: objetiva proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais. O paciente deve inspirar, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição.

Deglutição super-supraglótica: seu conceito entende que se denomina super-supraglótica, pois nela pode-se aumentar os comandos da

supraglótica visando melhorar mais aspectos da fisiopatologia da deglutição. Assim, se é dado um comando além da supraglótica, já pode ser chamada de super-supraglótica. Em geral, objetiva proteger a via aérea maximizando o fechamento das pregas vocais e pregas ariepiglóticas. O paciente deve realizar uma inspiração forçada, segurar a inspiração, deglutir e tossir após a deglutição.Manobra de Mendelshon: objetiva maximizar a elevação da laringe e a abertura da transição faringo-esofágica durante a deglutição. O paciente

deve ser instruído, sempre com modelo do terapeuta, a manter voluntariamente por alguns segundos a elevação da laringe no seu ponto mais alto, durante a deglutição.

Alternância de consistência durante a deglutição: objetiva auxiliar na ejeção do bolo alimentar e retirar restos alimentares retidos em cavidade

oral e recessos faringeais. Durante a refeição o paciente deve alternar a ingestão de consistências pastosas ou sólidas com líquidas.

Manobra de Masako: objetiva aumentar a movimentação da parede

posterior da faringe durante a deglutição. Depois que o bolo foi introduzido

na cavidade oral, o paciente deve protrair a língua, o mais confortavelmente

possível, prender entre os incisivos centrais e engolir.